sábado, 21 de junio de 2008

SUTURAS
Cualquier material que se utilice como ligadura de los vasos sanguíneos o para aproximar tejidos ( Atkinson, 1994)Materiales utilizados para suturar los bordes de una herida mientras esta cicatriza y también para ligar vasos sanguíneos durante la cirugía ( Fuller, 2000).
Propiedades generales que una buena sutura podría poseer para cada procedimiento quirúrgico.
Fuerza tensil alta y uniforme, que permita el uso de tamaños delgados(10/0 delgada, 0-1-2 gruesa)- Diámetro suave siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura- Flexibilidad para fácil manejo y seguridad de nudos ( no se deshilacha ni se rompe )- Aceptación óptima del tejido con absorción postoperatoria con mínima reacción tisular- Libre de sustancias irritantes e impurezas que favorezcan el crecimiento bacteriano- No tener propiedades electrolíticas, capilares ( paso de líquidos ), cancerígenas y ser antialérgica- Comportamiento predecible- Estéril y lista para ser usada- Usarse en cualquier tipo de intervención ( multiuso )- No cortante o traumática- Absorbible tras haber cicatrizado la herida- Eficiente ( buena relación calidad / precio )
CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS SEGÚN AL NÚMERO DE HEBRAS· Suturas de monofilamento:Están hechas de una sola hebra de material.Debido a su estructura simplificada encuentran menos fuerza al pasar por el tejido,Resisten a los microorganismos que pueden causar infección en la suturaCausan menos reacción que las trenzadas, pero requieren más vueltas para asegurar el adecuado mantenimiento de los nudosUsualmente son no absorbiblesEjemplo: Prolene, PDS, Nylon.Debido a la simplicidad de su estructura, poseen una serie de características merced a las cuales existen ventajas y desventajas en su empleo.· Suturas de multifilamentos: Están formadas por varios filamentos, hilos o hebras, torcidos o trenzados juntos del mismo o de distintos materiales ( aleaciones ), estos proporcionan una mayor fuerza de tensión y flexibilidadIncitan una mayor respuesta inflamatoria pero no requieren nudos tan grandes, son más fáciles de manejar y anudarEjemplo: Seda, Vicryl, DexonSEGÚN SUS PROPIEDADES· Suturas absorbibles: ( auto- disolventes )Se utilizan para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que hayan cicatrizado. Estas suturas se preparan con colágena de animales sanos (submucosa intestinal de oveja o intestino de bovino) o con polímeros sintéticos.Las suturas absorbibles naturales fueron diseñadas para ser degradadas y digeridas por enzimas del sistema linfático del organismo que atacan y degradan el hilo de sutura, a través de una reacción contra “material extraño”. Los fagocitos presentes en el flujo sanguíneo atacan y destruyen este material de sutura. No fueron hechas para ser usadas en la superficie de la piel, sino que para cirugías internas (sepultadas dentro del cuerpo) donde pueden ser absorbidas. Eventualmente pueden ser usadas para cerrar cortes a nivel subcuticular, estas no deben ser usadas en la piel exterior. En las circuncisiones, el problema con estas suturas es que tardan demasiado tiempo – incluso varios meses- en ser absorbidas y desintegradas por el cuerpo. Esto puede dar lugar a la aparición de fístulas de piel en la zona de la cicatriz, cuyo efecto es permanente. Cuando son usadas para circuncisiones, los puntos de estas suturas pasan a través de la capa seca exterior de la piel, donde el flujo de sangre no puede alcanzar el filamento, desarrollándose un “túnel” o ( fístula) alrededor de la sutura. Las fístulas en el interior del cuerpo no generan problema alguna pero en la zona visible de la circuncisión muchas veces resulta poco estético. La probabilidad de desarrollar una cicatrización en relieve ( con fístulas ) si las suturas se mantienen muchos días puestas , lleva a sugerir el retirarlas manualmente ( por el paciente o por el urólogo ) entre el día 8 a 10 tras la operación. En esta etapa, ambas orillas de piel ya se habrán juntado suficientemente, desde esa etapa en adelante, es completamente manejable el post-operatorio de una circuncisión sin las suturas puestas , la remoción de las suturas en esa etapa elimina una fuente de irritación y aumenta la comodidad notablemente.Muchos urólogos preferirían usar suturas absorbibles simplemente porque de esta forma ellos dirán que no tienen que retirarlas posteriormente ( como sucede con las no absorbibles ). Ellos argumentarán a sus pacientes que no es necesario sacarlas manualmente ya que los hilos supuestamente se “caen solos”. Si bien implica una comodidad para ellos, hay un probable riesgo cosmético para el paciente, si este no se extrae las suturas a tiempo. Es importante que el paciente conozca este hecho y exija al urólogo una explicación profesional al respecto, previo a la cirugía Las suturas sintéticas son hidrolizadas ( proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero).Ejemplo: Catgut simple, el crómico ( de origen natural ), Vicryl, PDS II, Dexon, Maxon, Monocryl ( de origen sintéticos ).· Suturas no absorbibles:Son aquellas que no son digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en el tejido por lo que tienen que ser retiradas posteriormente, pero las enzimas envuelven a la hebra formando una cápsula en lugar de disolver el material Pueden utilizarse en una diversidad de aplicaciones y deben removerse luego que la herida esté curadaSon delgadas (finas), fáciles de usar, usualmente no dejan marcas ni se infectan y pueden ser removidas por el propio paciente en los días 8 a 10 tras la cirugíaVienen en colores azul o negro, para que sean más visibles contra la sangre de la herida y tiene una superficie suave que les permite ser retiradas con facilidad.Se usan en cierre exterior de piel, implantación de prótesis temporales,En el interior del organismo, donde quedan permanentemente encapsuladas en el tejido.Ejemplo: Seda ( Mersik ) ( trenzada o torcida ), permahand ( de origen natural ), Nylon monofilamento ( Perlon, Ethilon, Nurolon ), Prolene ( Vitalene, Polipropileno monofibrilar ), Mersilene ( poliéster monofibrilar ) Alambre de acero inoxidable ( de origen sintéticos )SEGÚN SU NATURALEZA· De origen animal: Ejemplo: Catgut, Seda· De origen vegetal: Ejemplo: Lino, Algodón· De origen sintéticas: Ejemplo: Nailon· De origen metálicas: Ejemplo: Alambres de acero inoxidable, grapas MetálicasEl personal de enfermería que atienda urgencias debe adiestrarse en las técnicas de sutura así como en el conocimiento de los diferentes materiales disponibles para el cierre de heridas y la idoneidad de cada uno de ellos, manteniendo la esterilidad de las mismas al guardarlas, manejarlas y prepararlas para su utilizaciónUSOS DE LAS SUTURAS· Seda: Fue la primera sutura usada masivamente en la década del siglo XIX (1890), fue muy usada en cirugías dermatológicas de los ojos y labios en esa época- Pierde resistencia a la tensión al ser expuesta a la humedad - Se recomienda usarla en seco y han surgido materiales tratados con silicona qua solventan este inconveniente permitiendo mayor ductilidad y menor reacción tisular- Aunque está clasificada como no reabsorbible tras 1-2 años el material se reabsorbe y desaparece - Es elaborada por la oruga del gusano de seda, es muy útil en suturas vasculares, piel, tracto digestivo, herniorrafías y en pequeños vasos- Las hay de 5/0, 4/0, 3/0.· Prolene: (polipropileno, Surgilene, Ethicon): Es una sutura sintética, inerte que data del 1962- Tiene una suave elongación controlable- Gran fuerza tensional por lo que no se revienta, como es plástico el nudo es plano ( debe ser doblemente anudado para asegurar este ) y presenta una mínima reactividad de tejido- Es más cara que el nylon y más difícil de usar- Indicada para el cierre de piel y a nivel subcuticular · PDS ( polidioxanona): Sutura sintética que demora 180 días en ser absorbida- Es más rígida, más difícil de manejar que el Dexon y el Vicryl- Indicada para casos que requieren una fuerza tensional extendida · Nylon: ( ethilon, dermalon ): Introducida en 1940, fue la primera sutura sintética disponible- Tiene gran fuerza tensional pero es flexible y elástico- Mínima reactividad de tejido y evita que este se rasgue- Se fabrica en colores negro, verde y transparente- No es cara, tiene alta memoria no provoca exudación, no permite crecimiento de bacterias, no irrita los tejidos- Se usa en cirugía dermatológica y en ligadura de pedículos grasos( para cerrar piel ).· Vicryl: Es el mejor absorbible sintético- Es un copolímero del ácido glicolíco y ácido láctico, con una estructura molecular que mantiene la función al cicatrizar la herida y es absorbido luego rápidamente y su primer copolímero fue poliglactin 910, es predecible ( por su absorción ), fuerte ( fuerza tensil de 14-21 días), flexible, inerte, es de color violeta o blanco PDS II, absorbible a los 180 días- Es la única sutura absorbible aprobada por la FDA para cirugía cardiovascular pediátrica- Para facias debilitados por neoplasias en pacientes geriátricos, en intervenciones obstetricias, ginecológicas y reconstructivas- Hay dos tipos:Vycril ( Poliglactina 910 ): Fue la segunda sutura sintética ( 1974). Demora 90 días en disolverse, aunque se absorbe más lento que catgut simple, causa menor reactividad en el tejidoVycril rapide: Es poliglactina 910 ionizada con rayos gamma para acelerar su absorción. Se absorbe en 35 días , se usa en cierres superficiales de piel y en suturas internas al cuerpo · Dexon: ( ácido poliglicolido ): Fue la primera sutura sintética(1970)- Tarda 120 días en absorberse ( por hidrólisis )- Como es trenzada tiene buenas propiedades de manejo y seguridad del nudo, sin embargo su alto índice de fricción causa un arrastre significativo del tejido- La reactividad asociada con este material es baja, pero su naturaleza multifilamento puede potenciar infecciones· Catgut: Es puro colágeno (proteína) obtenido de la submucosa del carnero y/o de la serosa de res.Hay dos tipos:Catgut simple: Fue la primera sutura absorbible, la cual es poco usada en la actualidad- Es una fibra trenzada natural, formada de la submucosa de los intestinos de ovejas o vacas ( la traducción literal de catgut es tripa de gato )- Presenta un alto índice de reactividad en el tejido (absorbida por proteolisis) - Tiene una débil seguridad del nudo - Mantiene fuerza tensil por 7-10 días, se absorbe completamente en 8 días como promedio- Se usa frecuentemente en urología para las circuncisiones debido a la rapidez con que se disuelve en el cuerpo, para ligar vasos sanguíneos y suturar tejidos subcutáneos- Los hay de 2/0, 1/0 y 1Catgut cromada: Es catgut tratado con sales de cromo antes de ser hiladas dando así una distribución uniforme del cromo para reducir su velocidad de absorción y así decrecer su reactividad al tejido- Su fuerza tensional se mantiene hasta los 20 días y la absorción completa no ocurre hasta los 90 días- Para obtener un catgut superior es necesario: verdadera selección de las cintas de colágena, verdadera pureza del colágeno, verdadero cromizado,hilado electrónico, verdadero calibrado y verdadera esterilización- Como es absorbible se utiliza para ligaduras y suturas en campos infectados, en cirugía del tubo digestivo, para músculos· Maxon: ( poligliconato ) Sutura monofilamento, también conocida como - Carbonato de Politrimetileno- Tiene un manejo mejorado sobre el Dexon y el Vycril- Tiene una excelente fuerza tensional- El tiempo promedio de absorción es significativamente mayor: 120 días· Mersilene:- Sutura de poliéster- No tiene aditivos- Segura en el nudo- Trenzada es una hebra suave, fuerte y uniforme- De color verde y beige- Mantiene fuerza tensil indefinidamente- Bien tolerado, aún en infecciones- Uso: intervenciones oftálmicas· Grapas de metal:Hay dos tres tipos:- En forma de V: Se usan en neurocirugía ( para hacer hemostasia de vasos pequeños profundos )- En forma de U: Para suturar órganos (bronquios)- Grapas de Michel: Para unir piel· Acero quirúrgico :Único acero aprobado por el colegio de cirugía ortopédica- Acero muy fuerte- Mínima reacción tisular ya que es inerte- Disponible como filamento estéril- Empaque diseñado para eliminar torceduras y dobleces del material- No deben utilizarse en la cercanía de otros materiales metálicos por la posible reacción entre ambosVENTAJASEconomizan tiempo dada la rapidez con que se colocan· Lino: Se obtiene de la planta textil del lino- Se usa en cirugía gastrointestinal vascular por ser más blando y resistente que el catgut- Los números más usados son 3/0, 2/0, 1/0, 1 y 2· Nurolon: - Sutura de nylon negro trenzado- Se tiene y maneja similar a la seda quirúrgica- Suave, anudado seguro- No capilar- Gran resistencia- Mínima reacción tisular- Recubierto con ceras de abejas- Uso: intervención neuroquirúrgico· Ethiband:- Sutura poliéster con polibutilano- Cobertura uniforme- Mínima reacción tisular- Más suave- Gran resistencia- Uso: cirugía cardiovascular· Monocryl ( poliglecaprona ): Es el material más nuevo y moderno de todas las suturas sintéticas absorbibles ( 1993 )- Es un monofilamento con excelente manejo, baja memoria, baja reactividad del tejido, alta elasticidad y la de mayor fuerza tensional de todas - En promedio tarda 120 días en disolverse completamente- Es la sustancia menos reactiva de todas y la que menos cicatriz debiera de dejar- No es un material muy suave y puede ser levemente irritante cuando los puntos están puestos- En términos estéticos, este tipo de sutura es la mejor para ser usada en circuncisiones, siempre que se retire manualmente en el día 10 (como máximo) La resistencia de las suturas varía según el tamaño o calibre de cada una, el cual puede ser determinado por una escala uniforme. Por ejemplo, una sutura calibre 6-0 es más delicada, más fina y tiene menos fuerza que una de calibre 4-0. El calibre óptimo para una circuncisión es 6-0, la cual es suficientemente delgada pero diseñada para áreas donde la piel se tensa (para soportar las erecciones matinales)El cirujano une una cantidad de puntos (pasadas) suficiente para aproximar, alinear y emparejar ambos bordes de piel. Cabe recordar que cada pasada de sutura es percibida por el cuerpo como un “material extraño” y pasa a ser una fuente de otra herida en sí, por lo que el cirujano deberá equilibrar ambos hechos para suturar lo justo y necesario (no más de lo que realmente se necesita.
SUTURAS POR PLANOS· Piel: Nylon· Subcutáneo: Simple, Vicryl· Aponeurosis: Dexon, Prolene, PDS, Vicryl, PGA· Músculo: Crómico· Peritoneo: Crómico· Órganos: Seda, Vicryl, Crómico, Prolene, SurgileneAGUJAS QUIRÚRGICASMuchos materiales de suturas ya vienen ensamblados a las agujas, de manera que puedan ser colocados en el tejido que va a ser suturadoAGUJAS: PARTES· Punta: Redonda y ahusada, roma, borde cortante invertido, traper cut ( trocar ), espátula ( sabreloc ), punta de precisión , micro punta espátua, cortante convencional· Cuerpo: Curvo, recto· Ensamble: Con ojo ( atraumáticas ), sin ojo ( atraumáticas )AGUJAS: SEGÚN SUS FORMAS· 1/4 de círculo (ojos y microcirugías)· 3/8 de círculo (músculo, nervios, vasos, fascia, tendón )· 1/2 de círculo ( músculo, cavidad nasal, oral, faringe )· 5/8 de círculo ( cavidad nasal, oral )AGUJAS: SEGÚN SU PUNTA· Punta cónica, ahusada o aguja redonda: usado en tejidos suaves y fáciles de penetrar. Ejemplo: peritoneo, intestino o corazón· Borde cortante invertido: Uso en tejidos duros difícil de penetrar así como la fascia, piel, tejidos como el ojo ( córnea y esclera )· Cortantes convencionales: Uso en tejido duro como la piel· Con punta de precisión: Uso en cirugía plástica · Tapercut, agujas con punta de trocar: Uso en tejidos calcificados o esternón· Con borde cortante invertido micropoint Uso en cirugía oftálmica y microcirugía· Espátulas sabrelock: : Uso en esclera, en cirugía oftálmica · Espátulas micropoint: Uso en microcirugía y oftalmología· Punta roma: Uso en tejidos friables, (no tienen filo), como hígado, riñón y vísceras.

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